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经皮肾镜取石术lBv宋宝林医生

 1 发展史lBv宋宝林医生

经皮肾镜取石术(PCNL)是在经皮肾穿刺造瘘术的基础上发展起来的。1955年Goodwin首先报告经皮肾造瘘术成功地解除梗阻性肾积水,他当时是采用Trocar技术,因无X射线透视引导,仅凭体表标志估计穿刺方向和位置。1965年Bartley、1976年Pederson分别首先采用X射线透视引导及超声引导穿刺,提高了穿刺、置管的准确性和安全性。1976年,Fernstr?m和Johansson报告通过经皮肾造瘘术所建立的通道在X射线透视下套石4例获得成功,他们认为此方法只适用于1.5 cm以下的结石。1981年Alken及1983年Clayman分别成功地施行肾镜直视下超声碎石、液电碎石,使经皮肾镜治疗肾结石的适应证从小于1.5 cm结石扩大到更大的结石,而且碎石效果越来越好,从而使经皮肾镜广泛应用于肾结石和输尿管上段结石的治疗。我国1982年应用纤维胆道镜经皮肾造瘘取石获得成功,并于1984年开展经皮肾镜取石。80年代,随着 体外冲击波碎石技术 (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy,ESWL)和输尿管镜技术(Ureteroscopy)的普及,经皮肾镜治疗泌尿系结石一度进入低潮。但是ESWL在治疗较大的结石时对肾脏有损伤作用,甚至造成肾功能的丧失,使人们又认识到PCNL的需要性。近年来,随着腔镜设备及体内碎石设备的改进,PCNL又逐渐推广起来。
2.2  适应证与禁忌证
2.2.1 适应证  ①体积较大结石和鹿角形结石。②下盏结石,因体位和小盏扩张等原因,下盏结石经ESWL后的碎石块有时较难排出。③同时有结石远端尿路梗阻,例如颈部细小的肾盏憩室,先天性和开放性手术后的肾盂输尿管连接部狭窄,都难以期望ESWL后的碎石块能顺利排出。行PCNL时可同时行狭窄部扩张,放置支架管或腔内肾盂切开,有利于防止结石复发及排石。④其他治疗方法失败者,特别是ESWL失败后,体内碎石能将结石破碎。⑤肥胖患者,皮肤至结石距离超过体外冲击波碎石机第二焦点到反射器边缘的距离时,便起不到碎石的作用,此时可考虑先用经皮肾镜取石。
2.2.2 禁忌证  ①全身出血性疾病。②急性感染或肾结核。③严重脊柱后凸畸形和严重心肺功能不全致无法俯卧者。④高位肾伴有肝大或脾大。⑤小的肾内型或分支型肾盂。⑥缺血性心脏疾患。⑦未纠正的糖尿病。⑧安装心脏起博器而术中需用液电碎石者。
2.3  设备和器械
2.3.1 穿刺引导装置  经皮肾穿刺引导装置可选用超声波或X射线透视两种。X射线透视最好带C臂透视装置。超声引导装置可选用线阵或实时成像仪,最好有专用穿刺探头,但也可用附加穿刺导向器装置的普通探头。超声引导能显示穿刺部位的肾内主体结构,可以准确掌握穿刺深度和方向,穿刺成功率高,而且不需要注入造影剂显示收集系统,术中免去X射线辐射,故对于造影时肾盂、肾盏显示不佳,肾积水不明显,严重氮质血症,孕妇,造影剂过敏的患者,更适合超声引导定位穿刺。由于经皮肾镜取石通常需要将穿刺通道扩张很粗(一般扩张至24F,但如果使用微造瘘经皮输尿管肾镜取石时可使用较小的14F~18F通道),而超声引导装置不能像在X射线透视下注入造影剂,使收集系统显影,便于扩张器准确扩张皮肾通道,故经皮肾镜取石时一般多选用X射线透视引导或与超声引导相结合。
2.3.2造瘘器械  器械包括穿刺针、导丝及扩张器。
2.3.3 肾镜  这是PCNL必备的器械。当前使用的肾镜主要是硬性肾镜,由镜身、镜鞘和闭孔器3部分组成。镜身用金属制成,不能弯曲,长约20 ~22 cm,其内除有光学透镜结构外,尚有12F操作中心孔道,除能进行连续灌洗外,还可用以通过套石篮、取石钳和各种碎石探头等器械。镜鞘亦用金属制成,规格有16.5F~26F,闭孔器远端呈圆锥形,其中心呈中空,可以通过直径0.089 ~0.097 cm的导丝。硬性肾镜又有两种:①直角肾镜  直角肾镜的视角一般为0°~5°。这种肾镜的目镜与物镜不处在同一直线上,因此,取石钳、套石篮及碎石探杆等器械均可在直视下进行操作。在置入操作器械后,通过灌洗液的量每分钟仍达500ml~600ml,使术中视野能够始终处在较清晰的状态,有利于器械的操作。②旁视肾镜  有两种类型,一种带有镜鞘,除内窥镜以30°夹角装配侧臂观察系统外,其他构造与直角肾镜基本相似;另一种不带镜鞘,其结构是将光学传导系统、灌洗及器械操作中心槽与卵圆形的外壳组合成一个完整的工作部件。由于其截面设计成卵圆形,增加了肾镜与工作鞘之间的间隙,使得较大的结石碎屑能够经此间隙被冲洗出来。
2.3.4 取石器械  经内窥镜直视下直接摘取结石,对经皮肾镜来说是最简单有效且损伤最小的方法,也是经皮肾镜最常用的方法。取石器械分为硬性与可曲性两类。常用的取石器械:①各种套石篮,例如三钢丝、四钢丝、六钢丝齐尾套石篮、线形尖套石篮等;②各种取石钳,例如可曲性回缩三辐射结石夹持器或夹持钳、硬性回缩三辐射结石夹持器或夹持钳、硬性鳄口钳、硬性取石钳等。
2.3.5 碎石器械  常用的碎石器械包括气压弹道碎石器、激光碎石器、液电碎石器、气压弹道/超声联合碎石器等。
2.4  并发症
PCNL虽然是一种微创手术,但如果掌握不好,仍有一定的死亡率和并发症出现。术后死亡率约为1.0%~2.0%,其原因主要是连续发生并发症所致。并发症发生率由于各人对列入并发症的标准和经验不同,可以从4%~40%,甚至达70%,有人甚至将PCNL中曾经输血或术后体温达38℃以上均列入并发症,但严重并发症(如术中大出血、延迟出血、败血症、邻近器官损伤等)发生率低于5%~6%,并发症可发生在穿刺、扩张、肾造瘘管的插入、留置、拔除,以及取石、碎石的任何一个过程中。

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