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 体外冲击波碎石术,医学英文缩写为ESWL,目前被公认为尿路结石的首选治疗方法。如同硬币有两个面,有真正懂“它”的,但也有似是而非或根本就不懂“它”的,于是在治疗时常常会产生一些本不应该有的“误解”,导致患者与接诊医生的訇然“红脸”。本文归纳其中常见的6种“误解”,望你仔细瞧瞧,有木有说的就是你(无则加勉!)?s4R宋宝林医生

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体外冲击波碎石术,6个“误解”说的谁?s4R宋宝林医生

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误解一、“体外碎石做过了,结石就没有了”s4R宋宝林医生

——注释点:只是结石被粉碎了,怎么可能变没有了。难道是魔术?s4R宋宝林医生

显然是你对ESWL常识的欠缺。ESWL治疗原理是利用体外冲击波聚焦后把停留在体内(肾,或输尿管,或膀胱)的结石粉碎,使之随尿液排出体外。换句话说,ESWL虽然做了,但不是直接把结石从体内“赶跑”了,而是将体积大的结石粉碎成体积小的颗粒状结石(碎石颗粒),这些碎石颗粒仍可能停留在原来部位,或可能从梗阻位置移至非梗阻位置,术后需配合辅助排石方法、辅助排石方法、辅助排石方法(重要的说三遍),才能促使碎石随尿液部分或完全排出体外。s4R宋宝林医生

这种辅助排石方法包括:①嘱患者多饮水、多排尿,口服排石药物,可起到加强尿流产生的冲刷力和促进输尿管蠕动产生的推力,给“你”排石力量;②给予解痉药物治疗,减轻输尿管管壁对碎石颗粒的阻力影响,保“你”排石畅通;③加强跳跃运动、调整合适排石体位等,使碎石颗粒间相互分离和最大限度利用碎石颗粒的自身重力作用,顺应尿路自然走行的曲线特征,尽“你”排石功效。s4R宋宝林医生

整个排石过程,时间有长有短,可因不同患者而异,多数在12周内排出,但大约1/3的患者在ESWL治疗3周后才有碎石陆续排出。特别提醒的是,如果你做ESWL后,对术后辅助排石方法总是“重视不够”,或者“知而不行”,一味梦想达到理想的治疗效果,还真的有点难。s4R宋宝林医生

误解二、“一次交费碎石,能不能包好?”s4R宋宝林医生

——注释点:再多的钱也没用,神仙也不能包治百病。骗子的话也信?s4R宋宝林医生

一次交费碎石,能不能包好.pngs4R宋宝林医生

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你信吗?可这样的“你”还真不少。来准备做ESWL的患者,开头三句话可能就会这么问。有时医生会委婉地回答,直截了当回答有时会造成误会,并可能惹你扬长而去。s4R宋宝林医生

但必须告诉你,除了一些医疗机构或个人以营利为目的且不负责地随口一说外,正规医院的专业医生是绝对不会做出如此承诺的。s4R宋宝林医生

因为:①ESWL并非对所有的泌尿系结石都有效,目前仍然存在一定的失败率。当今ESWL虽可清除90%以上的成人结石,但无论在国内还是在国外,无论是总体的成功率还是具体的成功率,至今并未达到应有的高水平。②ESWL疗效预测,具体到每位患者有很大的不确定性。ESWL疗效与诸多因素有关,如受到结石的大小、位置、化学成分、梗阻时间、被息肉包裹程度以及身体的肥胖、肾解剖异常等因素影响;如碎石时人体本身的胃肠积气、腹式呼吸、结石的理化性质等因素,也可影响冲击波能量的发生、传导、聚集,使之效率变差。ESWL体的排石差异会很大。碎石的排出时间及排净率因为结石不同位、大小、量,患者的年龄、性别,结石远端尿路通畅情况、肾及输尿管泌尿排泄功能,以及体位活动等的不同而有所差异,能保证每一个体无结石残留或迅速排净比较困难ESWL也有一定的局限性。如有些结石(磷酸氢钙、一水草酸钙及胱氨酸结石等)较硬难以震碎;有些结石粉碎不完全或结石残留需再次治疗;输尿管排石能力有限,最大只能治疗2.5cm的结石;可能发生碎石后炎症反应导致瘢痕形成及部分肾功能的永久性丧失;对于结石较大或比较复杂的结石需联用或改用输尿管镜碎石术URS、经皮肾镜碎石术PNL)等。⑤ESWL后仍有再生或复发可能。目前成人结石的复发率为8%10%10年复发率可高达50%,而且大多患者的确切发病原因仍不十清楚,预防结石复发任重道远。s4R宋宝林医生

误解三、“震后好几天了,未见结石排出,就接着再震”s4R宋宝林医生

——注释点:碎石术不是按摩,想来做就来做。医生的话木听?s4R宋宝林医生

震后好几天了,未见结石排出,就接着再震s4R宋宝林医生

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震石后的你通常会被告知:震后23周需要常规随访。但你有时震后1周内就进行B超或X线检查,发现结石未排出,就认定是碎石效果不佳,甚至有时“强迫”医生施以不必要的再次碎石。你有过这事吗?s4R宋宝林医生

其实,吃亏的是你,伤害的是你。很多情况下是你对上一次的碎石效果认识有悖。s4R宋宝林医生

因为:①单用B超复查易造成对碎石状态的错误判断。很多患者都习惯把B超当作结石唯一的随访检查方法,但其准确性易受到B超医生的水平影响,而且B超难以判断结石的粉碎程度,因为结石粉碎后,超声可充分穿过碎砂团,随访检查时误认为结石体积增大。②对碎石成功的标准认识不足。目前普遍把碎石颗粒直径<4 mm(因自排率可达到94%)作为碎石成功的标准,所以,碎石成功并不表示尿路已没有结石了,这些碎石颗粒还有待随尿液逐渐排出。③对耐心等待碎石自行排出缺乏信心。ESWL后结石周围组织有时会发生水肿而包绕碎石,使之不能立即排出,并且有少数患者的早期复查KUB平片结石影像往往无明显改变,但仍有大约1/3的患者在ESWL治疗3周后,组织水肿逐渐消退,管腔留出充分的空间,才有碎石陆续排出。s4R宋宝林医生

因此,如果找不到急需处理的尿路梗阻的理由,你需要的是耐心等待。急于重复碎石,反而会加重组织水肿,欲速而不达。s4R宋宝林医生

误解四、“不用再检查了,以往震过,我就是结石,直接震”s4R宋宝林医生

——注释点:贪小便宜吃大亏,自以为是祸害自己。干嘛这样呢?s4R宋宝林医生

不用再检查了,以往震过,我就是结石,直接震s4R宋宝林医生

临床上不时碰到这样的你,往往由于经济原因,必要的检查项目不愿意做,或者自以为是“久病成良医”,除了导医生治疗不当,出现严重并发症外,容易诱导一些机构或个人滥用ESWL技术的情况也时有发生。s4R宋宝林医生

例如:①无结石或结石较小却给予碎石。一些患者结石直径小于4 mm,多数可自排,不需碎石治疗,而且即使碎石也不易定位,盲目碎石容易导致组织、器官损伤。更有甚者,对未患结石者也进行碎石治疗,患者吃了哑巴亏还很感谢“省了检查费”,你说冤不冤?②误当成结石去治疗。将既不影响健康,也不需要治疗的肾内结核钙化灶、盆腔静脉石等当成肾结石输尿管结石进行碎石治疗,花了血汗钱不说,还可能导致结核发病和肾脏的损伤,你说值不值?③不必治疗的结石却进行碎石。一些无症状的肾盏结石,本身可不需要治疗,等待观察,碎石前没有做检查(如静脉肾盂造影)了解肾盏盏颈是否通畅,以及长度、宽窄等,虽然可被成功击碎,但由于盏口细而窄,结石震的再碎却不能排出,你说该不该?④不能治疗的结石却进行碎石。结石与输尿管黏膜粘连的时间长,肾积水严重,肾功能差,尿液分泌少,碎石效果显然不理想;对一些直径大于3 cm的较大结石或鹿角型结石,不适合碎石却一味反复治疗。这类结石往往需要通过腔镜技术或手术取石,但没有检查出来,结果不但治不好,还造成患者经济损失和肾脏或输尿管损伤,你说浑不浑?⑤只治标却忽视治本。前列腺增生合并膀胱结石,该结石击碎后由于增生的前列腺压迫尿道,结石不易排出,即使排出也会因前列腺增生而容易复发,你说烦不烦?s4R宋宝林医生

可见,你在治疗前,首要的是诊断明确,对必须要检查的项目绝不能吝啬。s4R宋宝林医生

误解五、“我过去经常震,腰痛时就来震一下,忙着呢”s4R宋宝林医生

 ——注释点:任何“借口”都不能当作治疗依据。“固执己见”是优点吗?s4R宋宝林医生

我过去经常震,腰痛时就来震一下,忙着呢s4R宋宝林医生

此类情况大多数发生于依从性差的“你”。你可能因为“工作忙”,可能因为“疼痛难忍”,一来就只是要求医生怎么怎么怎么做就行了,并“声称”一切后果自己承担。往往导致一些“原则性不强”或“怕事”的医生被动犯错:一是ESWL术前检查没完善;二是ESWL适应证掌握不严。s4R宋宝林医生

首先,在ESWL前必须完善术前必要的检查,以便医生能对你的病情做出总体的评估。尤其是影像学检查,原则上至少应该包括静脉尿路造影(IVU),它不仅可以对结石进行定性和定位,而且可以了解分肾功能和尿路形态,如各种先天性畸形和肾积水等。对于伴有肾绞痛的患者,应首选B超联合KUB检查,若诊断不明,可选择非螺旋CT(NCCT)检查。但有些患者(包括你吗?)不按标准来,再考虑经济条件限制,往往仅凭一张B超或KUB报告就“固执地”要求做碎石治疗,自食误诊或误治的苦果,拖累ESWL总体碎石效果。s4R宋宝林医生

其次,ESWL治疗并非无副作用,必须合理选择有适应证的患者。有些患者不了解和不严格按照医生的建议盲目碎石,最终结果也往往是得不偿失。近年来有关高能冲击波导致的相关并发症备受关注,肾挫裂伤、肾周血肿、继发性高血压为常见的并发症,尤其当肾脏处于病理状态时更有出现急性肾功能衰竭、肾脏破裂出血等严重并发症的可能,需引以重视。对于有感染迹象的患者,给予抗生素治疗,并尽早予以充分引流;通过延长治疗间隔时间(一般为1014天)、减少冲击次数(不超过35次)、一次粉碎结石不宜过多(尽量粉碎为很小的颗粒);对较大或多发结石实行分次按顺序碎石(或预置双J管);对于结石较大或复杂性结石需联合URSPNL等措施,均在于尽量减少并发症,避免严重事件的发生。s4R宋宝林医生

误解六、“靠震止痛效果好,震后就不再痛了”s4R宋宝林医生

——注释点:办法会有的,关键是哪一种比较适合。痛后不思痛?s4R宋宝林医生

靠震止痛效果好,震后就不再痛了s4R宋宝林医生

多数伴有肾绞痛的输尿管结石患者,有时也包括你,往往认为结石震过了,就不会再疼痛了。可是结石震后再发绞痛时,你可能会很不理解地找医生“兴师问罪”:怎么震后还会疼痛?这种事你干过木有?其实,你确实对医生的好意误解了!s4R宋宝林医生

肾绞痛主要是由于结石引起的肾盂、输尿管急性梗阻,表现为发病突然、难以忍受的剧痛,患者有极为强烈的止痛诉求当门诊药物治疗无法达到满意的止痛效果时,不少学者主张在肾绞痛发作期(或称为急诊期)尽早行ESWL治疗,绞痛一般在10分钟左右(515分钟)得到缓解或消失,而且许多报道认为急诊ESWL碎石成功率和术后排净率也有明显提高,再发肾绞痛率仅为2%4%s4R宋宝林医生

但我们在临床工作中发现急诊ESWL后再发肾绞痛的几率明显上升(超过50%),通常发生在术后23天内,有时还频繁发作,尤其是肾绞痛发作时伴有血象(白细胞和中性粒细胞)明显升高、尿白细胞阳性而抗感染不彻底或不规则、感染性结石患者。我们认为可能:①与绞痛发作时诊断不清、定位不准有关。当前肾绞痛患者的首选检查仍采用B超,多数缺乏“憋尿过程,加之结石相对较小,术前诊断误差较大。虽然可结合KUB补救,但此期腹腔胀气较多,实际检出率较低(<50%)。同时,结石进入输尿管时间较短,梗阻不完全,输尿管扩张所致“水路”不充分,加上肠积气增多,致使定位不精准以及冲击波传播衰竭过多,未能达到好的碎石效果。②与碎石颗粒难以迅速排出,短期结石梗阻仍然存在有关。结石经过输尿管管壁时对黏膜的刺激而发生炎性水肿,碎石后的局部管壁损伤使得充血水肿进一步加重,并持续约23天;碎石的移动又可聚集、阻塞于某一狭窄部位的输尿管从而加重梗阻,绞痛的频繁发作仍不可避免,如有不适宜的激烈运动或药物排石等刺激,将加速再发肾绞痛的发生。③与绞痛时继发炎症的刺激作用有关。有研究表明,行ESWL前有肾绞痛的输尿管结石患者术后并发肾内感染率可升高至为20.3%碎石排入输尿管时在炎症的刺激下可加重平滑肌蠕动痉挛发生绞痛,另外还有感染栓、凝血块、坏死的脱落组织等造成的肾盂、输尿管堵塞引起绞痛也不能排除。s4R宋宝林医生

因此,我们主张对于肾绞痛发作者,还是应该遵循先药物镇痛、解痉,大部分症状都可得到缓解,只有在药物治疗无效的情况下(顽固性肾绞痛)再首选ESWL治疗,可尽快缓解疼痛,但治疗后3天内仍需密切观察,常规使用抗生素,并限制排石速度,以预防再发绞痛和肾内感染的发生。需要提醒的是,千万不能因为一时不痛了就忽视此后的复查,下一步的诊断和治疗还没完。s4R宋宝林医生

以上文章的阐述只是大概,如果您想了解得更详细,建议您花费几分钟的时间,与宋宝林医生沟通,可拨打咨询热线:0573-82081291,或加QQ:27871976在线咨询,通过在线医生的解答可以更清晰的了解您的病情,帮您更早的解决疾病困扰...

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